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健康保険で認められていない療養を受けたときは、すべてが保険外として扱われ、全額自己負担となります。しかし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するため、保険で認められていない療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」、「患者申出療養」と「選定療養」であれば、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われます。これを「保険外併用療養費」といいます。
・評価療養
医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険導入をするか評価される療養のことです。
・患者申出療養
患者からの申し出を起点として、国内未承認医薬品等の使用や国内承認済みの医薬品等の適応外使用等を迅速に保険外併用療養として使用できる療養のことです。
・選定療養
特別な療養環境など、患者が自ら希望して選ぶ療養で、保険導入を前提としない療養のことです。
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| 評価療養 | 選定療養 |
|---|---|
| 一定の要件を満たした医療機関で受ける先進医療（従来の高度先進医療を含む） | 特別の療養環境（差額ベッド）の提供 |
| 医薬品の治験にかかる診療 | 予約診察 |
| 医療機器の治験にかかる診療 | 時間外診察 |
| 薬価基準収載前の承認医薬品の投与 | 200床以上の病院に紹介状なしでかかる 初診および再診 |
| 保険適用前の承認医療機器の使用 | 制限回数を超える医療行為 |
| 薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 | 180日間を超える入院 |
| 薬価基準に収載されている医療機器の適応外使用 | 前歯部に金合金などの材料を使用 |
| 金属床総義歯 | |
| 小児う蝕治療後の継続管理 | |
| 特定機能病院等に紹介状なしでかかる 初診および再診 |
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| 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 | |
| ジェネリック医薬品のある先発医薬品（長期収載品）※ |
| 患者申出療養 |
|---|
| 患者がかかりつけ医等と相談のうえ、保険外の最先端医療技術と保険診療の併用を希望した場合、臨床研究中核病院または特定機能病院に申出を行います。患者は治療の有効性や安全性等の説明を受けたうえで、臨床研究中核病院等が作成した意見書を添えて、国に患者申出療養の申請を行います。 国による審査期間は、先進医療では6ヵ月程度かかっていましたが、患者申出療養では原則6週間（前例がある医療については原則2週間）に短縮されます。 審査が認められると、申出を受けた臨床研究中核病院等で治療が行われますが、審査結果によっては、患者の身近な医療機関での実施が可能となる場合もあります。 |
※2024年10月より、ジェネリック医薬品がある先発医薬品（長期収載品）の処方を希望する場合、薬価の差額の1/4相当が自己負担に加算される場合があります。この機会にジェネリック医薬品の積極的な利用をお願いいたします。
【次のいずれかに該当する先発医薬品であること】
①ジェネリック医薬品が初めて薬価基準に収載されてから5年を経過した先発医薬品（ジェネリック医薬品への置換え率が1％未満のものは除く。）
②ジェネリック医薬品が初めて薬価基準に収載されてから5年を経過しない先発医薬品のうち、ジェネリック医薬品への置換え率が50％以上のもの
医師または歯科医師が、先発医薬品の処方等または調剤をする医療上の必要があると判断する場合を除きます。
【次のいずれかに該当する先発医薬品であること】
①ジェネリック医薬品が初めて薬価基準に収載されてから5年を経過した先発医薬品（ジェネリック医薬品への置換え率が1％未満のものは除く。）
②ジェネリック医薬品が初めて薬価基準に収載されてから5年を経過しない先発医薬品のうち、ジェネリック医薬品への置換え率が50％以上のもの
医師または歯科医師が、先発医薬品の処方等または調剤をする医療上の必要があると判断する場合を除きます。
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