愛知県自動車販売健康保険組合ホームページ　申請・届け出書類の記入例・印刷

・	書類はＰＤＦファイルで掲載してあります。ＰＤＦファイルをご覧になるには「Ａｄｏｂｅ　Ｒｅａｄｅｒ」が必要です。「Ａｄｏｂｅ　Ｒｅａｄｅｒ」は次のアイコンから無料でダウンロードできます。
・	印刷した書類に必要事項を記入し、事業所の健保事務担当者または健保組合へ提出してください。書類の現物は、事業所の健保事務担当者または健保組合へ請求してください。

※各項目をクリックすれば、該当ページをご覧いただけます。

従業員を採用したとき
健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届

従業員が退職、死亡したとき
健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届

家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、扶養者の届出事項に変更があったとき
健康保険・厚生年金保険被扶養者（異動）届（国民年金第3号被保険者関係届）

扶養理由書　

退職後も、引き続き健康保険組合に加入したいとき
任意継続被保険者資格取得申請書

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随時改定に該当するとき（報酬額に大幅な変動があったとき）
健康保険・厚生年金保険　被保険者報酬月額変更届

産前産後休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
健康保険・厚生年金保険　産前産後休業取得者申出書

産前産後休業等終了予定日前に産前産後休業等を終了したとき
健康保険・厚生年金保険産前産後休業取得者変更（終了）届

産前産後休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき
健康保険・厚生年金保険　産前産後休業終了時報酬月額変更届

育児休業等を取得し、保険料の免除を受けようとするとき
健康保険・厚生年金保険　育児休業等取得者申出書

育児休業等終了予定日前に育児休業等を終了したとき
健康保険・厚生年金保険　育児休業等取得者終了届

育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき
健康保険・厚生年金保険　被保険者育児休業等終了時報酬月額変更届

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被保険者の氏名に変更があったとき
健康保険・厚生年金保険　被保険者氏名変更（訂正）届

被保険者の生年月日に訂正があったとき
健康保険・厚生年金保険　被保険者生年月日訂正届

被保険者の住所に変更があったとき
健康保険・厚生年金保険　被保険者住所変更届

届書提出に保険証が添付できないとき
健康保険被保険者証回収不能・滅失届

保険証を再交付したいとき
健康保険被保険者証再交付申請者

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やむを得ない事情により保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で診療したとき（コルセットなどの装具を作成したとき）
療養費支給申請書
療養費支給申請書・施術内容証明書（はり、きゅう用）
療養費支給申請書・施術内容証明書（あん摩･マッサージ用）
療養費支給申請書（治療用装具用）
往療状況確認表（※医師が必要と認めた場合）

被保険者本人・被扶養者の同一月内の窓口支払額が自己負担限度額を超えたとき
高額療養費支給申請書

医療機関で療養を受けたときの窓口支払額を軽減したいとき
限度額適用認定申請書

被保険者が療養のため仕事を休み、給料をうけられないとき
傷病手当金請求書

被保険者が出産のため会社を休み、給料をうけられないとき
出産手当金請求書

被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書

被保険者本人・被扶養者が亡くなったとき
埋葬料（費）請求書

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